Ricorso del Presidente del Consiglio dei ministri, rappresentato e difeso dall'Avvocatura generale dello Stato (ags.rm@mailcert.avvocaturastato.it - fax 06/96514000) presso cui e' domiciliato in Roma, via dei Portoghesi, 12; Contro Provincia autonoma di Bolzano in persona del presidente pro tempore della Giunta provinciale; per la dichiarazione di illegittimita' costituzionale della legge provinciale della Provincia autonoma di Bolzano 30 luglio 2019, n. 6, pubblicata nel Bollettino Ufficiale del Trentino-Alto Adige del 1° agosto 2019, n. 31, Supplemento n. 4, limitatamente all'art. 9, comma 1. Fatto La legge provinciale di Bolzano n. 6/2019 detta disposizioni per l'assestamento del bilancio di previsione della Provincia autonoma per l'anno finanziario 2019 e per il triennio 2019-2021. Limitatamente all'art. 9, comma 1, indicato in epigrafe, la legge provinciale e' costituzionalmente illegittima e, giusta delibera del Consiglio dei ministri del 26 settembre 2019, viene impugnata per i seguenti Motivi 1. Violazione dell'art. 117, comma 2, lettera m), Costituzione. L'art. 36 della legge provinciale 5 marzo 2001, n. 7 rubricato «Partecipazione alla spesa ospedaliera» al comma 5 dispone: «La Giunta provinciale puo' assoggettare le prestazioni di pronto soccorso, effettuate presso un presidio ospedaliero della provincia e non seguite da ricovero, alla vigente normativa sulla partecipazione alla spesa sanitaria.». La legge n. 6 del 30 luglio 2019 della Provincia di Bolzano introduce nell'art. 36 sopra citato il comma 5-bis il quale dispone: «La Giunta provinciale emana provvedimenti per limitare gli accessi inappropriati ai servizi di pronto soccorso negli ospedali. Fatto salvo quanto previsto dal comma 5, le prestazioni differibili fruite in pronto soccorso sono interamente a carico della/del paziente, anche se esentata/o dal pagamento del ticket, nella misura stabilita dalla Giunta provinciale. La Giunta provinciale fissa i criteri di applicazione della presente disposizione nonche' le tipologie di pazienti escluse dal pagamento». 1.1. La disposizione impugnata vuole contribuire a contenere il fenomeno dell'abuso del pronto soccorso, in quanto in primo luogo dispone che la Giunta adotti provvedimenti per limitare gli accessi inappropriati ai servizi di pronto soccorso. Si tratta, in questa parte, di una disposizione estremamente generica perche' non chiarisce l'oggetto e i presupposti dei provvedimenti che la Giunta dovrebbe adottare; cio', nonostante l'intento chiaramente restrittivo che la disposizione dichiara di perseguire, che imporrebbe di precisare in modo tassativo le ipotesi in cui si pretende di escludere gli assistiti dalla fruizione di una prestazione essenziale quale quella del pronto soccorso. 1.2. In secondo luogo la disposizione impugnata prevede che tutti gli utenti compresi gli stessi utenti esenti, paghino l'intero costo della prestazione quando la prestazione sia classificabile come differibile. Con tale previsione la Provincia adotta il metodo della penalizzazione economica per raggiungere l'obiettivo di decongestionare i servizi di pronto soccorso. 1.3. L'art. 9, comma 1, in esame cosi' disponendo viola l'art. 117, comma 2, lettera m), della Costituzione relativo alla competenza statale esclusiva in materia di livelli essenziali di assistenza. Si deve premettere che il servizio di pronto soccorso rientra tra i livelli essenziali di assistenza garantiti dal decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017 (Gazzetta Ufficiale, Serie generale n. 65 del 18 marzo 2017). L'art. 37 di tale decreto prevede infatti: «Pronto soccorso. 1. Nell'ambito dell'attivita' di pronto soccorso, il Servizio sanitario nazionale garantisce l'esecuzione degli interventi diagnostico terapeutici di urgenza, i primi accertamenti diagnostici, clinici strumentali e di laboratorio e gli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente, nonche', quando necessario, il trasporto assistito. 2. Nelle unita' operative di pronto soccorso e' assicurata la funzione di triage che sulla base delle condizioni cliniche dei pazienti e del loro rischio evolutivo determina la priorita' di accesso al percorso diagnostico terapeutico. 3. E' altresi' assicurata all'interno del PS/DEA la funzione di Osservazione breve intensiva (OBI) al fine di garantire l'appropriatezza dei percorsi assistenziali complessi.». In materia di rapporti tra livelli essenziali di assistenza, in specie, sanitaria e compartecipazione degli assistiti alla relativa spesa, si debbono altresi' premettere i principi affermati da codesta Corte costituzionale nella sentenza n. 203/2008, ove si legge: «Questa Corte ha avuto occasione di fissare alcuni principi sulle forme di finanziamento delle prestazioni sanitarie. In particolare, e' stato chiarito che "il diritto alla salute spetta ugualmente a tutti i cittadini e va salvaguardato sull'intero territorio nazionale. Non e' pertanto casuale che la spesa in questione sia prevalentemente rigida e non si presti a venire manovrata, in qualche misura, se non dagli organi centrali di governo"». Nell'ipotesi di introduzione di quote di partecipazione al costo delle prestazioni, questa Corte ha precisato: «Per non violare l'eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio, la sfera di operativita' di una norma siffatta dev'essere, invero, ridotta ai minimi termini; mentre e' soltanto lo Stato che dispone [...] della potesta' di circoscrivere in tal senso la spesa, per mezzo dell'introduzione di tickets o con il ricorso ad analoghe misure di contenimento»; cio' perche', «la' dove sono in gioco funzioni e diritti costituzionalmente previsti e garantiti, e' infatti indispensabile superare la prospettiva del puro contenimento della spesa pubblica, per assicurare la certezza del diritto ed il buon andamento delle pubbliche amministrazioni, mediante discipline coerenti e destinate a durare nel tempo» (sentenza n. 245 del 1984). Questa Corte ha, inoltre, precisato che il ticket e' stato originariamente introdotto «piu' in funzione di dissuasione dal consumo eccessivo di medicinali che in funzione di finanziamento della spesa sanitaria», mentre «la successiva evoluzione legislativa ha [...] attribuito al ticket una sempre maggiore valenza di strumento per la riduzione della spesa pubblica in materia sanitaria ed ha correlativamente disposto un'articolata disciplina delle esenzioni» (sentenza n, 184 del 1993). Dopo la riforma del titolo V della parte II della Costituzione questa Corte ha avuto modo di ribadire la necessita', gia' segnalata nella sua pregressa giurisprudenza, che la spesa sanitaria sia resa compatibile con «la limitatezza delle disponibilita' finanziarie che annualmente e' possibile destinare, nel quadro di una programmazione generale degli interventi di carattere assistenziale e sociale, al settore sanitario» (sentenza n. 111 del 2005). Cio' implica che «l'autonomia legislativa concorrente delle regioni nel settore della tutela della salute ed in particolare nell'ambito della gestione del servizio sanitario puo' incontrare limiti alla luce degli obiettivi della finanza pubblica e del contenimento della spesa» (sentenza n. 193 del 2007). Tuttavia, la stessa offerta «minimale» di servizi sanitari non puo' essere unilateralmente imposta dallo Stato, ma deve essere concordata per alcuni aspetti con le regioni, con la conseguenza che «sia le prestazioni che le regioni sono tenute a garantire in modo uniforme sul territorio nazionale, sia il corrispondente livello di finanziamento sono oggetto di concertazione tra lo Stato e le regioni stesse» (sentenza n. 98 del 2007). 6.3. - Alla luce dei principi generali prima riassunti, si deve tener conto del concreto inquadramento delle prestazioni sanitarie cui si riferisce il presente giudizio. Le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale sono comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria: in particolare, l'Allegato 1, punto 2.E del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 29 novembre 2001 (Definizione dei livelli essenziali di assistenza) prevede che in tale tipo di assistenza rientrino le prestazioni terapeutiche e riabilitative e la diagnostica strumentale e di laboratorio. Lo stesso decreto esclude poi alcune di queste prestazioni dai livelli di assistenza, ponendole a carico degli assistiti. Proprio per assicurare l'uniformita' delle prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (LEA), spetta allo Stato determinare la ripartizione dei costi relativi a tali prestazioni tra il Servizio sanitario nazionale e gli assistiti, sia prevedendo specifici casi di esenzione a favore di determinate categorie di soggetti, sia stabilendo soglie di compartecipazione ai costi, uguali in tutto il territorio nazionale. L'esclusione di una determinazione unilaterale ad opera dello Stato delle misure di contenimento della spesa sanitaria ha portato alla stipulazione di un protocollo di intesa tra Governo, regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano per un patto nazionale sulla salute, condiviso dalla Conferenza Stato-regioni nella seduta del 28 settembre 2006. A tale protocollo ha fatto seguito un'intesa (provvedimento 5 ottobre 2006, n. 2648), in cui, al punto 4.5, «si conviene di omogeneizzare le forme di compartecipazione alla spesa in funzione di una maggiore appropriatezza delle prestazioni». L'art. 1, comma 796, della legge n. 296 del 2006, che comprende l'impugnata lettera p), precisa che le norme ivi contenute sono volte alla realizzazione degli obiettivi di finanza pubblica per il triennio 2007-2009, in attuazione del protocollo di intesa di cui sopra. 7. - L'esigenza di adottare misure efficaci di contenimento della spesa sanitaria e la necessita' di garantire, nello stesso tempo, a tutti i cittadini, a parita' di condizioni, una serie di prestazioni che rientrano nei livelli essenziali di assistenza (entrambe fornite di basi costituzionali messe in rilievo dalla giurisprudenza di questa Corte), rendono compatibile con la Costituzione la previsione di un ticket fisso, anche se non si tratta dell'unica forma possibile per realizzare gli obiettivi prima indicati. Lo scopo perseguito e', da una parte, quello di evitare l'aumento incontrollato della spesa sanitaria, derivante dall'inesistenza di ogni forma di compartecipazione ai costi da parte degli assistiti, e, dall'altra, quello di non rendere piu' o meno onerose nelle diverse regioni prestazioni che si collocano nella fascia delle prestazioni minime indispensabili per assicurare a tutti i cittadini il godimento del diritto alla salute. Sia la previsione di un ticket fisso uguale in tutto il territorio nazionale (che peraltro ha avuto vigenza limitata al periodo intercorrente tra il 1° gennaio e il 20 maggio 2007), sia il ricorso a forme diverse di compartecipazione degli assistiti - entrambe previste dalle norme statali che si sono succedute nel tempo e tutte impugnate dalla Regione Veneto - sono da ritenersi compatibili con i principi costituzionali, nella considerazione bilanciata dell'equilibrio della finanza pubblica e dell'uguaglianza di tutti i cittadini nell'esercizio dei diritti fondamentali, tra cui indubbiamente va ascritto il diritto alla salute. La scelta di un sistema o di un altro appartiene all'indirizzo politico dello Stato, nel confronto con quello delle regioni. Nella specie, l'intesa di cui prima s'e' fatta menzione stabilisce con chiarezza che i criteri di compartecipazione devono assumere carattere omogeneo. Ne' potrebbe essere diversamente, giacche' non sarebbe ammissibile che l'offerta concreta di una prestazione sanitaria rientrante nei LEA si presenti in modo diverso nelle varie regioni. Giova precisare che dell'offerta concreta fanno parte non solo la qualita' e quantita' delle prestazioni che devono essere assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione.». 1.4. Cio' premesso, si deve rilevare, quanto alla prima disposizione, che attribuisce alla Giunta provinciale la generica e non specificata competenza ad adottare «provvedimenti» per limitare gli «accessi inappropriati» al pronto soccorso, che l'incidenza sui livelli essenziali di assistenza si coglie nello stesso intento unilateralmente limitativo della fruibilita' del servizio nella sola Provincia di Bolzano, che la norma enuncia. E' invece noto, come si e' visto in premessa e come anche si vedra' in prosieguo, che i livelli essenziali di assistenza debbono essere uniformi su tutto il territorio nazionale, e che quindi tali livelli essenziali vanno fissati in modo compartecipato e condiviso dallo Stato e da tutte le regioni. La previsione di interventi restrittivi unilaterali della Provincia, per di piu' senza una predeterminazione di criteri, incide inammissibilmente su questo assetto, tanto piu' nel momento in cui sono state proposte dal Ministero della salute alle regioni le nuove linee guida per i servizi di pronto soccorso, volte ad aggiornare l'accordo Stato - regioni in materia stipulato nel 2003. Nelle nuove linee guida elaborate dal Tavolo di lavoro istituito presso il Ministero della salute ed inviate alle regioni nello scorso mese di giugno si prevedono nuovi codici numerici per la definizione delle priorita' (c.d. Triage) e nuovi standard per l'Osservazione breve intensiva (OBI) e azioni per ridurre il sovraffollamento tra cui il blocco dei ricoveri programmati e l'implementazione del bed management. Nuovi codici di priorita' per il Triage. Nel modello proposto dal Ministero si adotta un sistema di codifica a 5 codici numerici di priorita', con codice da 1 a 5. «La nuova codifica - si legge nelle linee guida - consente di focalizzare l'attenzione sulle condizioni cliniche che rientrano nell'ambito dell'urgenza differibile, individuando l'ambito delle patologie da definire come urgenza minore». L'implementazione della codifica a 5 codici numerici di priorita' e il conseguente superamento della codifica con i codici colore dovra' avvenire progressivamente entro 18 mesi dalla pubblicazione del documento. Le linee guida precisano poi che la «suddivisione in 5 codici di priorita', allo scopo di meglio ridistribuire la popolazione che si presenta in PS. Infatti, il "codice verde", essendo di gran lunga il piu' attribuito, non consente di differenziare adeguatamente i pazienti meritevoli di maggior impegno assistenziale da quelli a minore carico gestionale, esponendoli al rischio di eventi sfavorevoli o di sottovalutazione». Allo stesso modo «l'utilizzo di una numerazione da 1 a 5 per definire i codici di accesso, in sostituzione dei colori, allo scopo di evitare la confusione con altri codici colore (rosa, argento et altri), non indicativi di una priorita' d'accesso, ma di un percorso dedicato». Inoltre «l'utilizzo del codice di priorita' esclusivamente per l'individuazione della priorita' di accesso alle cure e la presa in carico del paziente avviene al Triage e non coincide necessariamente con l'inizio della visita medica». L'implementazione della codifica a 5 codici numerici di priorita' e il conseguente superamento della codifica con i codici colore dovra' avvenire progressivamente entro 18 mesi dalla pubblicazione del presente documento. Per una corretta gestione del percorso diagnostico-terapeutico dei pazienti che accedono al P.S. si raccomanda un tempo ottimale di 6 ore e comunque non superiore alle 8 ore dall'arrivo, anche nel caso di presentazioni cliniche complesse, in aderenza a quanto evidenziato nella letteratura internazionale. Il Triage. Il documento costituisce un aggiornamento delle Linee di indirizzo sul Triage emanate con l'Accordo Stato-regioni del 2003 e, nel ridefinire la funzione di Triage, sviluppa le possibilita' organizzative, in linea con i recenti dati di letteratura internazionale e con l'attuale fase di ridisegno del nostro sistema sanitario, allo scopo di migliorare la presa in carico del paziente e l'inizio del trattamento urgente. Il Triage e' l'inizio del percorso di pronto soccorso ed ha due obiettivi: individuare le priorita' di accesso alle cure; indirizzare il paziente all'appropriato percorso diagnostico-terapeutico. Nel documento si ribadisce che il Triage in pronto soccorso «e' una funzione infermieristica effettuata da personale con appropriate competenze e attuata sulla base di linee guida e protocolli in continuo aggiornamento. L'infermiere di Triage e' dotato di autonomia professionale, in relazione alle competenze acquisite durante il corso di formazione, puo' essere specificatamente autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci, all'esecuzione di prelievi ematici ed all'inizio di trattamenti, qualora queste attivita' siano previste da protocolli interni.». Percorsi rapidi (Fast Track, See and Treat). Il See and Treat e' un modello di risposta assistenziale alle urgenze minori che si basa sull'adozione di specifici protocolli medico-infermieristici condivisi per il trattamento di problemi clinici preventivamente definiti. Il paziente viene preso in carico in una determinata area del pronto soccorso dall'infermiere in possesso di formazione specifica che applica le procedure previste da protocolli condivisi e validati, assicura il completamento del percorso e puo' essere specificamente autorizzato alla somministrazione di alcuni farmaci. Si tratta di un modello di risposta assistenziale alle urgenze minori di pertinenza mono specialistica. Percorso pediatrico. Si spiega come particolare attenzione dovra' essere dedicata alla rilevazione e al trattamento del dolore pediatrico. Per questo motivo, dovranno essere disponibili ed utilizzate, correttamente e costantemente, dall'infermiere addetto al triage le scale validate del dolore pediatrico, specifiche per fasce d'eta'. Linee guida Osservazione breve intensiva (OBI). Nel documento sono anche definiti vari aspetti di continuita' all'interno del percorso di cura del paziente in pronto soccorso, OBI, ricovero, individuando i limiti temporali delle prestazioni. «L'OBI - si legge - costituisce una modalita' di gestione delle emergenze-urgenze per pazienti con problemi clinici acuti ad alto grado di criticita' ma a basso rischio evolutivo, oppure a bassa criticita' ma con potenziale rischio evolutivo, aventi un'elevata probabilita' di reversibilita', con necessita' di un iter diagnostico e terapeutico non differibile e/o non gestibile in altri contesti assistenziali. Dal punto di vista organizzativo l'OBI e' una unita' funzionale del pronto soccorso. Le funzioni dell'OBI si realizzano in: osservazione clinica; terapia a breve termine di patologie a complessita' moderata; possibilita' di approfondimento diagnostico - terapeutico finalizzato al ricovero appropriato o alla dimissione. Tempi massimi in OBI. Nelle linee guida si specifica come «l'ammissione dei pazienti in O.B.I., laddove appropriata, deve avvenire entro un tempo massimo di 6 ore dalla presa in carico e la permanenza non deve superare le 36 ore dalla presa in carico al triage». Il trattamento in OBI puo' esitare a sua volta in: ricovero presso una unita' di degenza della struttura ospedaliera (che inizia dall'ora di dimissione dall'OBI) o trasferimento presso altra struttura per acuti; dimissione con affidamento alle strutture territoriali o residenziali, prevedendo se necessario il controllo presso strutture ambulatoriali dell'Azienda sanitaria (follow up). Standard strutturali dell'OBI. Le linee guida precisano come l'area di OBI «e' attivata in locali dedicati ed abitualmente e' collocata in posizione adiacente o comunque nelle immediate vicinanze del pronto soccorso. Il locale dedicato all'OBI, organizzato in strutture open-space e/o a box singoli, e' opportunamente attrezzato per garantire la tutela della privacy ed il comfort del paziente». Standard personale OBI. La postazione e' l'unita' dedicata al paziente ove si realizzano le attivita' di assistenza, diagnosi e cura, nel rispetto della privacy e del comfort. La dotazione delle postazioni dedicate all'OBI e' individuata mediante il criterio di una postazione ogni 5.000 accessi al pronto soccorso. Inoltre si precisa che la dotazione di personale assegnato all'OBI, in modo integrato con il pronto soccorso, e' proporzionale alle dimensioni della struttura, intendendo per dimensione il numero di postazioni operanti. Per un modulo di 5-8 postazioni, si indica come dotazione minima la presenza di una unita' infermieristica nelle 24 ore e di una unita' medica per almeno 8 ore diurne non continuative. Il personale dell'OBI opera in maniera integrata e coordinata con il restante personale del pronto soccorso e, ove presente, della Medicina d'urgenza, al fine di garantire la continuita' assistenziale. Azioni per ridurre il sovraffollamento in pronto soccorso. In generale nel documento si definiscono le azioni che possono essere introdotte per ridurre il fenomeno e che principalmente «richiedono un'azione integrata con la rete dei servizi territoriali sanitari e sociali presenti a livello locale». Di seguito sono elencate le principali azioni da attuarsi a livello di rete dei servizi ospedalieri e territoriali: definizione per ciascun territorio di percorsi di «affidamento diretto» per la presa in carico da parte delle Unita' operative ospedaliere dei casi urgenti gia' seguiti dalle stesse (es. pazienti oncologici - nefrologici-ematologici- supporto trasfusionale-urologici); definizione per ciascun territorio di percorsi per la gestione delle urgenze ambulatoriali con classe di priorita' di tipo U (entro 72 ore); implementazione presso ciascun pronto soccorso di modalita' strutturate per la gestione l'informazione/indirizzamento dei pazienti verso la rete dei servizi sociali sociosanitari per percorsi complessi; definizione per ciascun territorio di protocolli per l'identificazione, trattamento, dimissione e presa in carico sanitaria e/o sociale dei «frequent user»; definizione per ciascun territorio di percorsi condivisi tra ospedale e territorio per la gestione del «fine vita» con particolare riferimento ai pazienti in Assistenza domiciliare integrata (ADI) e in strutture protette; realizzare e rafforzare i servizi territoriali e soprattutto la loro capacita' di intercettare quanto sarebbe inappropriato nell'ambito del pronto soccorso, incentivando la realizzazione di Aggregazioni funzionali territoriali (AFT), di Unita' complesse di cure primarie (UCCP) o anche di case della salute e ospedali di comunita', hospice; attivazione di soluzioni volte a migliorare l'accessibilita' ai servizi di continuita' assistenziale, quali ad esempio l'attivazione del numero unico europeo 116117. Nelle linee guida si definiscono, poi, altre azioni specifiche: adozione di protocolli per la gestione di casi clinici specifici (es.: dolore toracico, ictus); adozione dei percorsi di Fast Track per prestazioni a bassa complessita'; monitoraggio dei tempi di esecuzione e refertazione degli esami radiologici, di laboratorio e delle consulenze, per incrementare il grado di efficienza della fase di processo; individuazione di percorsi dedicati per le prestazioni specialistiche rivolte al pronto soccorso, che devono essere separati da quelli rivolti ai pazienti degenti e ambulatoriali; inoltre, per garantire la tempestivita' di completamento dell'iter diagnostico in pronto soccorso, deve essere sempre specificato il livello di priorita' distinguendo tra «emergenza» ed «urgenza»; adozione di strumenti di comunicazione (sistemi informativi) volti a condividere con i servizi ed il personale coinvolto i livelli di priorita' e le informazioni sullo stato di avanzamento dei percorsi. A prescindere da queste azioni preventive, il documento suggerisce anche le azioni da mettere in atto in caso di iperafflusso: definizione di un numero preordinato di posti letto, di area medica e chirurgica, quotidianamente a disposizione del pronto soccorso, al fine di assicurare le esigenze ordinarie di ricovero urgente di tale servizio; implementazione di un cruscotto in grado di rappresentare l'effettiva situazione dei posti letto disponibili o che si renderanno disponibili in tempi brevi; pianificazione di un numero di dimissioni medio pari al bisogno quotidiano del pronto soccorso, anche attraverso il monitoraggio della durata di degenza dei pazienti; definizione di modalita' che garantiscano la possibilita' di dimissione dai reparti anche nei giorni prefestivi e festivi, soprattutto a ridosso del fine settimana, almeno per quei pazienti che dispongano gia' o non richiedano un percorso di presa in carico a livello territoriale; adozione di specifiche procedure organizzative aziendali e interaziendali che garantiscano il rapido back transfer dei pazienti dai centri Hub di riferimento ai centri Spoke, con l'obiettivo prioritario di decongestionare i centri a maggior afflusso di pazienti; definizione di accordi di rete con i presidi ospedalieri e/o cliniche, che non hanno ruolo nella rete dell'emergenza-urgenza, per la disponibilita' di posti letto per acuti e per post-acuti; istituzione della stanza/area di ricovero («Admission Room»), aree dell'ospedale ed esterne al pronto soccorso, dedicate ai pazienti in attesa di ricovero, come soluzione provvisoria da utilizzare nel caso di grave sovraffollamento; definizione di percorsi che consentano nelle situazioni piu' gravi la possibilita' di ricovero in altro presidio ospedaliero, previa verifica della reale disponibilita' del posto letto, e senza interferire significativamente con l'attivita' di accettazione pronto soccorso / ospedale; definizione di percorsi ambulatoriali post-pronto soccorso per la presa in carico del paziente al fine di garantire una dimissione sicura e una minore percentuale di re-ingressi in pronto soccorso; blocco temporaneo dei ricoveri programmati o non urgenti per un intervallo di tempo rapportato alla severita' del sovraffollamento. Inizialmente la soluzione dovra' interessare le Unita' operative dell'area medica, compresa l'area medico-specialistica, e in seconda istanza le Unita' operative dell'area chirurgica. Come si vede, il quadro della riorganizzazione dei servizi di pronto soccorso e' tecnicamente complesso e in marcata evoluzione. Esso deve essere completato attraverso l'intesa tra lo Stato e tutte le regioni e province autonome, proprio al fine di assicurare l'uniformita' del servizio in tutto il territorio nazionale. In questo quadro, il problema del ricorso eccessivo e spesso indebito al servizio di pronto soccorso e' soltanto una parte, sia pure importante, che non puo' essere affrontata separatamente dall'insieme. Inoltre, come mostra il documento che si e' sintetizzato, il problema del ricorso eccessivo e indebito al pronto soccorso va risolto con misure organizzative, in particolare mediante il coordinamento tra reparti di pronto soccorso e servizi territoriali, come sopra illustrato a pag. 11. Non certo con misure unilaterali di cui neppure si precisano i presupposti e la natura. Misure di questo genere hanno il solo effetto di modificare riduttivamente, in una determinata area del territorio nazionale, il livello essenziale del servizio di pronto soccorso, compromettendo sia l'esercizio da parte dello Stato della competenza esclusiva in materia di livelli essenziali di assistenza, sia l'uniformita' della riorganizzazione del servizio condivisa tra lo Stato e tutte le regioni e province autonome. 1.5. Vizi analoghi presenta la seconda parte della disposizione impugnata, nella quale si prevede direttamente la penalizzazione economica a carico di coloro che si rivolgano al pronto soccorso per prestazioni «differibili». Come e' noto a livello nazionale, a partire dal 1° gennaio 2007, l'art. 1, comma 796, lettera p), della legge n. 296/2006 (legge finanziaria 2007), come unica misura restrittiva degli accessi al servizio di pronto soccorso, prevede a carico degli assistiti il pagamento di un ticket di 25 euro per le prestazioni erogate in pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, classificate con «codice bianco» (prestazioni non urgenti, paziente in condizioni non critiche), ad eccezione di traumi ed avvelenamenti acuti. La disposizione statale ora citata dispone precisamente: «Per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso ospedaliero non seguite da ricovero, la cui condizione e' stata codificata come codice bianco, ad eccezione di quelli afferenti al pronto soccorso a seguito di traumatismi ed avvelenamenti acuti, gli assistiti non esenti sono tenuti al pagamento di una quota fissa pari a 25 euro. La quota fissa per le prestazioni erogate in regime di pronto soccorso non e', comunque, dovuta dagli assistiti non esenti di eta' inferiore a 14 anni. Sono fatte salve le disposizioni eventualmente assunte dalle regioni che, per l'accesso al pronto soccorso ospedaliero, pongono a carico degli assistiti oneri piu' elevati». In base alla norma statale, sono quindi innanzitutto esclusi dal pagamento del ticket gli assistiti esenti e i minori di anni 14. La norma provinciale impugnata pone invece a carico dell'utente il costo della prestazione di pronto soccorso non urgente, anche quando si tratta di paziente esentato dal pagamento del ticket, rimettendo alla Giunta il potere di individuare le tipologie di pazienti escluse dal pagamento del ticket, che potrebbero, quindi, anche non coincidere con quelle previste dalle disposizioni statali in materia. In tal modo la norma provinciale incide sul diritto all'esenzione, diritto che deve essere garantito a livello nazionale in modo uniforme per alcune categorie di assistiti, e comporta il collaterale rischio di tradursi in un ostacolo all'accesso alle prestazioni sanitarie incluse nei livelli essenziali di assistenza. Da quanto esposto consegue che l'art. 9, comma 1 cit non e' in linea con quanto previsto dalla normativa nazionale ricordata in materia di partecipazione alla spesa relativa alle prestazioni rese in pronto soccorso. In secondo luogo, la norma impugnata comporta, come presupposto della penalizzazione economica dell'utente (a cui viene addebitato l'intero costo della prestazione) la valutazione della differibilita' della prestazione che si richiede al pronto soccorso, giudizio che puo' esprimere soltanto il medico e non certo il paziente, e soltanto ex post, cioe' all'esito del controllo clinico effettuato sul paziente. Laddove tale carattere di differibilita' della prestazione non e' all'evidenza prevedibile ex ante dal paziente stesso nel momento in cui si rivolge al pronto soccorso. La evidente remora economica all'accesso al pronto soccorso che cosi' si introduce crea una vera e propria barriera all'ingresso, con una limitazione alla fruibilita' del servizio che riduce per questo il livello del servizio di pronto soccorso garantito dalla provincia e incide quindi in modo diretto sui livelli essenziali di assistenza. L'impostazione della norma statale (il citato art. 1, comma 796, lettera p) della legge n. 296/2006) fa invece perno su un dato meramente obiettivo, da accertare ex post, quale e' la circostanza che l'accesso al pronto soccorso non sia stato seguito da ricovero. In tal caso, richiedere all'assistito un concorso di spesa entro il limite di venticinque euro appare una misura atta a bilanciare i contrapposti interessi, dell'assistito alla prestazione di pronto soccorso, e del servizio sanitario nazionale a limitare per quanto possibile tali prestazioni ai casi di vera necessita'; senza che si crei una insuperabile barriera all'ingresso preclusiva della fruizione del livello essenziale del servizio. Non potrebbe valere in contrario la considerazione che lo stesso art. 1, comma 796, lettera p) fa «salve le disposizioni eventualmente assunte dalle regioni che, per l'accesso al pronto soccorso ospedaliero, pongono a carico degli assistiti oneri piu' elevati». In primo luogo, va osservato che la previsione si limita a fare salvi gli eventuali maggiori oneri che le regioni possano prevedere, ma non abilita le regioni e province autonome a prevedere presupposti di fatto, per obbligare l'assistito al concorso pecuniario, diversi da quelli fissati dalla norma statale. E tale norma, come si e' visto, fa discendere l'obbligazione dell'assistito dalla sola circostanza che, ex post, l'accesso al pronto soccorso non sia stato seguito da ricovero; laddove la disposizione provinciale impugnata introduce il diverso presupposto (come detto, consistente in una impossibile valutazione prognostica che lo stesso assistito dovrebbe operare) che vengano richieste al pronto soccorso prestazioni differibili. In secondo luogo, la norma statale fa espressamente salve le categorie esenti, che la norma provinciale invece include nella platea dei potenziali obbligati. In terzo luogo, e' evidente l'eccessiva gravosita' e, soprattutto, imprevedibilita' dell'onere economico posto a carico dell'assistito, cui si richiede il pagamento dell'intero costo della prestazione, e non un semplice importo predeterminato e forfetario, come e' il c.d. ticket. La norma provinciale si traduce, cosi', in sostanza in un vero divieto (limite di fatto, apprezzabile ex art. 3, comma 2 Cost.) di accedere al pronto soccorso allorche' possa porsi il semplice dubbio che la prestazione sia differibile (specialmente allorche' l'assistito non disponga di rilevanti risorse economiche). L'incidenza sui livelli essenziali, che e' compito del solo legislatore statale fissare, e', quindi, indiscutibile, con violazione dell'art. 117, comma 2, lettera m) della Costituzione. Al riguardo codesta ecc.ma Corte costituzionale nella sentenza n. 187 del 2012 (cfr. considerando in diritto 3.3.2) ha stabilito che «la disciplina in materia di ticket, determinando il costo per gli assistiti dei relativi servizi sanitari, non costituisce solo un principio di coordinamento della finanza pubblica diretto al contenimento della spesa sanitaria, ma incide anche sulla quantita' e sulla qualita' delle prestazioni garantite, e, quindi, sui livelli essenziali di assistenza. La misura della compartecipazione deve essere omogenea su tutto il territorio nazionale, giacche' non sarebbe ammissibile che l'offerta concreta di una prestazione sanitaria rientrante nei LEA si presenti in modo diverso nelle varie regioni, considerato che dell'offerta concreta fanno parte non solo la qualita' e quantita' delle prestazioni che devono essere assicurate sul territorio, ma anche le soglie di accesso, dal punto di vista economico, dei cittadini alla loro fruizione (sentenza n. 203 del 2008). E cio' vale anche rispetto alle regioni a statuto speciale che sostengono il costo dell'assistenza sanitaria nei rispettivi territori, in quanto la natura stessa dei cosiddetti LEA, che riflettono tutele necessariamente uniformi del bene della salute, impone di riferirne la disciplina normativa anche ai soggetti ad autonomia speciale (sentenza n. 134 del 2006)». 2. Violazione dell'art. 117, comma 3, della Costituzione. La disposizione impugnata, incentrandosi su oneri economici posti a carico dell'assistito, si traduce altresi' inevitabilmente in una norma di carattere finanziario, inerente la parte a carico dell'assistito dei costi del servizio sanitario nazionale nella sua specifica espressione di servizi di pronto soccorso. In tal modo la disposizione impugnata viola l'art. 117, comma 3 della Costituzione in quanto contrasta con i principi fondamentali dettati dallo Stato in materia di coordinamento della finanza pubblica, che la legislazione regionale e' tenuta a rispettare. Il principio di coordinamento finanziario specificamente violato e' quello enunciato dal riportato art. 1, comma 796, lettera p), della legge n. 296/2006 (legge finanziaria 2007). Come si e' visto la norma statale coordina le esigenze di contenimento della spesa sanitaria in materia di pronto soccorso con il principio della tendenziale gratuita' del servizio sanitario nazionale prevedendo che il concorso a carico dell'assistito non possa superare i 25 curo a prestazione qualora questa sia classificabile come codice bianco e non sia seguita da ricovero. Solo a queste restrittive condizioni, la norma statale fa salve eventuali norme regionali che prevedano oneri maggiori; e purche' si tratti comunque di oneri del tipo «ticket», vale a dire predeterminati e forfetari. Porre ex post prestazioni non urgenti a totale e non preventivabile carico dell'assistito, come fa la normativa provinciale impugnata, implica quindi una radicale incompatibilita' con il richiamato principio di coordinamento finanziario. Tale incompatibilita' non potrebbe, infine, essere esclusa dalla salvaguardia dell'applicazione del comma 5 dell'art. 36 della legge provinciale n. 7/2001, apparentemente operata dal comma 5-bis qui impugnato. Il comma 5 prevede che «La Giunta provinciale puo' assoggettare le prestazioni di pronto soccorso, effettuate presso un presidio ospedaliero della provincia e non seguite da ricovero, alla vigente normativa sulla partecipazione alla spesa sanitaria.»; in tal modi rinviando, per le prestazioni non seguite da ricovero, alla citata normativa statale. L'area delle prestazioni non seguite da ricovero contemplate dal comma 5 include infatti necessariamente le «prestazioni differibili» ora contemplate dal comma 5-bis e poste integralmente a carico dell'assistito. Non potrebbe, quindi, sostenersi che le prestazioni differibili si pongano, come grado di urgenza, ancora al di sotto delle prestazioni non seguite da ricovero, e cosi' giustifichino la grave penalizzazione economica introdotta dalla disposizione impugnata. L'inserimento asistematico del comma 5-bis, al contrario, sovrapponendo la «nuova» categoria delle prestazioni «differibili» a quella, uniformemente assunta a livello nazionale, delle prestazioni «non seguite da ricovero», svuota di contenuto concretamente applicabile la previgente disposizione del comma 5 che si poneva invece in perfetta coerenza con il principio di coordinamento finanziario qui evocato.